Modipin 5 mq

Modipin 5 mq

Buraxılış : Reseptli

İxtisas : Kardiologiya

Beynəlxalq patentləşdirilməmiş adı: Amlodipine

Modipin 5 mq Tərkibi

Təsiredici maddə: 1 tabletin tərkibində 5 mq və ya 10 mq amlodipin (amlodipin bezilat şəklində) vardır

Köməkçi maddələr: mikrokristallik sellüloza (PH102), susuz kalsium hidrofosfat, natrium nişasta qlikolyatı, maqnezium stearat.

Təsviri

Ağ rəngli, bir qədər qabarıq, yumru, bir tərəfində bölmə xətti olan homogen tabletlərdir.

Farmakoterapevtik qrupu 

Kalsium kanallarının blokatoru.

АТС коdu: C08CA01

Farmakoloji xüsusiyyətləri 

Modipin 5 mq nə üçündür?

Farmakodinamikası

Antihipertenziv dərman vasitəsi, vazodilatator. Amlodipin - kalsium kanallarının blokatoru, dihidropiridinin törəməsidir. Amlodipin periferik və tac damarların saya əzələlərinin “ləng” kalsium kanallarını blokadaya alaraq hüceyrə membranından kalsiumun ürək əzələsinə və damar divarının saya əzələlərinə daxil olmasını tormozlayır. Amlodipinin hipotenziv təsir mexanizmi onun damarların saya əzələlərinə birbaşa boşaldıcı təsir göstərməsi ilə əlaqədardır.

Amlodipinin stenokardiya əlamətlərinin azalmasına yönəlmiş dəqiq təsir mexanizmi tam məlum olmasa da, amlodipinin işemiyanı aşağıdakı iki yolla azalması aşkar olunmuşdur:

1.Amlodipin periferik arteriolları genişləndirir, ümumi periferik damar müqavimətini (postyükünü) azaldır və beləliklə ürəyə düşən yükü azaldır. Ürək döyüntülərinin tezliyi azalmır, ürəyə düşən yük azaldığına görə enerji sərfi və miokardın oksigenə olan tələbatı azalır.

2. Amlodipin həm normal, həm də işemiyaya məruz qalmış sahələrdə tac arteriya və arteriollarının genişlənməsinə səbəb olur. Bu genişlənmə koronar (tac) vazokonstriksiyası olan xəstələrdə miokardın oksigen təchizatını artırır (Prinsmetal və ya digər stenokardiyalı xəstələrdə).

Arterial hipertoniyası olan xəstələrdə birdəfəlik gündəlik dozada qəbulu arterial təzyiqi həm ayaq üstə, həm də uzanmış vəziyyətdə 24 saat müddətinə klinik əhəmiyyətli dərəcədə endirir. Preparatın təsiri özünü tədricən büruzə verir, buna görə də AT-nın kəskin enməsi baş vermir. Amlodipin heç bir arzuolunmaz metabolik effektlərinə səbəb olmur, plazma lipidlərinin səviyyəsinə təsir göstərmir və buna görə astması, şəkərli diabet, podaqrası olan xəstələrdə istifadə üçün münasibdir.  

Ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə istifadəsi

Nyu-York Ürək Assosiasiyasının(NYHA)II-IV funksional siniflərinə aid edilən ürək çatışmazlığıolan xəstələrdəaparılan hemodinamik və fiziki yükləmə ilə nəzarət olunan klinik tədqiqatlar amlodipinin fiziki yükləməyə tolerantlıq, sol ventrikulyar qovulma fraksiyası və klinik simptomları kimi meyarlara görə klinik ağırlaşmasına yol açmadığını göstərmişdir.

Pediatrik xəstələrdə istifadəsi (6-17 yaş)

Əsasən ikincili arterial hipertenziya olan 6-17 yaş arasındakı 268 uşaq iştirakı ilə aparılan tədqiqatlarda 2,5 mq və ya 5 mq dozalarda amlodipin plasebo ilə qarşılaşdırılmışdır və plasebo ilə müqayisədə hər iki dozanın qan təzyiqinin əhəmiyyətli dərəcədə çox azaltdığını göstərilmişdir. İki doza arasındakı fərq statistik olaraq əhəmiyyətli deyil.

Amlodipinin böyümə, cinsi yetişkənliyinə və ümumi inkişafına uzaqlaşdırılmış təsir öyrənilməmişdir. Yetkin dövründə kardiovaskulyar sisteminin xəstəliklərinin faizini və ölüm hallarını azaltmaq üçün uşaqlıq dövründə amlodipinlə müalicəsinin uzaqlaşdırılmış təsiri də göstərilməmişdir.

Farmakokinetikası

Sorulması

Müalicəvi dozalarda daxilə qəbulu zamanı amlodipin yaxşı sorulur, qanda maksimal konsentrasiyası 6-12 saat ərzində yaranır. Mütləq biomənimsənilməsi 64-80%-dir. Qida ilə qəbulu amlodipinin sorulmasına təsir göstərmir.

Payalnması

Paylanma həcmi təqribən 21 l/kq təşkil edir. In vitrotədqiqatlarda göstərilmişdir ki, amlodipinin təqribən 97,5%-i plazma zülalları ilə birləşir.

Biotransformasiya

Ardıcıl dozalarda qəbulu zamanı plazmada sabit konsentrasiyası 7-8 gün sonra yaranır. Amlodipin ekstensiv şəkildə qaraciyərdə qeyri-aktiv metabolitlərin əmələ gəlməsi ilə metabolizmə uğrayır; 10%-i dəyişilməmiş halda, 60%-i metabolitlər şəklində sidiklə xaric olunur.                                                                                         Xaricolunması

Terminal yarımxaricolma dövrü təqribən 35-50 saat təşkil edir və birdəfəlik gündəlik dozaya uyğundur.

İstifadəsinə göstərişlər

• Essensial hipertenziya
• Essensial hipertenziyazamanı monoterapiya və ya digər antihipertenziv dərman vasitələri ilə kombinəedilmiş şəkildə istifadə oluna bilər.
• Ürəyin işemik xəstəliyi
• Xronik stabil stenokardiya:
• Xronik stabil stenokardiyanın simptomatik müalicəsində monoterapiya və ya digər antianginal dərman vasitələrlə kombinəedilmiş şəkildə istifadə oluna bilər.
• Vazospastik (Prinsmetal) stenokardiya:
• Koronar arteriyalarda vazospazm ilə bağlı stenokardiya tutmalarının müalicəsi.
• Monoterapiya və ya digər antianginal dərman vasitələri ilə kombinəedilmiş şəkildə istifadə oluna bilər.

Modipin 5 mq Əks göstərişlər

• Amlodipinə, dihidropiridinin digər törəmələrinə və ya prepratın komponentlərdən hər hansı birinə qarşı yüksək həssaslıq.
• Ağır dərəcəli hipotenziya.
• Şok (kardiogen şok daxil olmaqla).
• Sol mədəciyin çıxış yolunun dəliyininobstruksiyası (ağır aortal stenoz daxil olmaqla).
• Miokard infarktından sonra müşahidə olunan hemodinamik qeyri-stabil ürək çatışmazlığı.

Xüsusi göstərişlər və ehtiyat tədbirləri

Ümumi

Modipin preparatının damargenişləndirici təsirin tədricən başladığınagörə daxilə qəbulundan sonra kəskin hipotenziya nadir hallarda müşahidə olunur. Digər periferik vazodilatatorlar kimi Modipin, xüsusilə ciddi aortal stenozu olan xəstələrdə ehtiyatla tətbiq olunmalıdır.

Beta-blokatorların qəbulunun dayandırılması

Modipin beta-blokator deyil, ona görə də beta-blokatorların qəbulunun birdən kəsilməsi ilə bağlı ehtimal olunan arzuolunmaz reaksiyaların qarşısını almır. Belə hallarda beta-blokatorların dozası tədricən azaldılmalıdır.

Ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə istifadəsi

Ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə ehtiyatla tətbiq olunmalıdır. Ağır ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə (Nyu-York Ürək AssosiasiyasınınIII-IV funksional sinifləri) aparılan plasebo nəzarətli, uzunmüddətli tədqiqatlarda bildirilən ağciyərin ödemi hallarının sayı amlodipin qəbul edilən qrupunda plasebo ilə müqayisədə daha yüksəkolmuşdur.

Kalsium kanallarının blokatorları, amlodipin də daxil olmaqla, ürək-damar sistemi ilə bağlı ağırlaşmaların və ölüm halların riskinin mümkün artmasına görə durğun ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə ehtiyatla tətbiq olunmalıdır.

Qaraciyərfunksiyasının pozulması olan xəstələrdə istifadəsi

Bütün digər kalsium kanallarının antaqonistlərində olduğu kimi, Modipin preparatının yarımxaricolma dövrü qaraciyərfunksiyasının pozulması olanxəstələrdə uzadılmışdır və bu xəstələr üçün dozalanmaya dair tövsiyələr mövcud deyil. Modipin belə hallarda ehtiyatla tətbiq olunmalıdır.

Yaşlı xəstələrdə istifadəsi

Yaşlı xəstələrdə dozanı ehtiyatla artırmaq lazımdır.

Böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə istifadəsi

Modipin bu xəstələrdə normal dozalarda istifadəoluna bilər. Amlodipinin plazma konsentrasiyasında dəyişiklikləri böyrək çatışmazlığının dərəcəsi ilə bağlı deyil. Amlodipin dializ vasitəsilə xaric olunmur.

Hər Modipin tabletinin tərkibində 1 mmol-dan (23 mq-dan) az, yəni əhəmiyyətsiz miqdarda, natrium var.

Digər dərman vasitələri ilə qarşılıqlı təsiri

Digər dərman vasitələrin amlodipinətəsiri

CYP3A4 inhibitorları: Hipertenziya olan yaşlı xəstələrdə (69-87 yaşında) 5 mq amlodipinin gündə 180 mq dozada diltiazemlə birlikdə istifadəsi amlodipinin biomənimsənilməsinin57% artmasıilə nəticələnmişdir. Sağlam könüllülərdə (18-43 yaşında) eritromisinlə birlikdə istifadəsi amlodipinin biomənimsənilməsini əhəmiyyətli dərəcədə dəyişdirməmişdir. Bu göstəricilər kliniki cəhətdən əhəmiyyətsiz olsa da, yaşlılarda farmakokinetik dəyişikliklər daha əhəmiyyətli ola bilər.

CYP3A4 güclü inhibitorları (məs., ketokonazol, itrakonazol, ritonavir) amlodipinin plazma konsentrasiyasını diltiazemdən daha tez yüksələ bilər. Amlodipinin CYP3A4 inhibitorları ilə birlikdə ehtiyatla istifadə olunmalıdır.

CYP3A4 induktorları:CYP3A4 induktorların amlodipinə təsiri haqqında hər hansı bir məlumat mövcud deyil. CYP3A4 induktorları (rifampisin, deşilmiş dazıotu kimi) amlodipinin plazma konsentrasiyalarını azalda bilər. Amlodipin CYP3A4 induktorları ilə birlikdə ehtiyatla istifadə olunmalıdır.

Greypfrut şirəsi:Bəzi xəstələrdə qreypfrut və ya qreypfrut şirə ilə qəbulu amlodipinin biomənimsənilməsini yüksələ bilər, bu da hipotenziv təsirinin artmasına səbəb olur. Buna görə amlodipinin qreypfrut şirə ilə eyni zamanda qəbulu tövsiyə olunmur.

Dantrolen (infuziya):Hiperkaliemiya yaranma ehtimalına görə bədhassəli hipertermiyaya şübhə olunduqda və bədhassəli hipertermiyanın müalicəsində amlodipin kimi kalsium kanallarının blokatorları ilə birlikdə istifadəsindən qaçınılması tövsiyə olunur.

Amlodipinindigər dərman vasitələrinətəsiri

Amlodipinin hipotenziv təsiri digər antihipertenziv təsirinə malik olan dərman vasitələrinin hipotenziv effektini gücləndirir.

Klinik tədqiqatlarda göstərilmişdir ki, amlodipin atorvastatin, diqoksin, varfarin və ya siklosporin kimi dərman vasitələrinin farmakokinetikasını dəyişmir.

Simvastatin: Amlodipinin 10 mq-lıq təkrarlayan dozalarda 80 mq simvastatin ilə birlikdə istifadəsi, tək simvastatinin qəbulu ilə müqayisədə, simvastatinin biomənimsənilməsinin 77% artmasına səbəb olur. Amlodipinlə müalicə alan xəstələrdə simvastatinin gündəlik dozası 20 mq-dan çox olmamalıdır.

Hamiləlik və laktasiya dövründə istifadəsi

Hamilə qadınlara preparatın təhlükəsizliyi öyrənilməmişdir.Bu səbəbdən hamiləlik dövründə preparatın istifadəsi yalnız ana üçün ehtimal olunan fayda döl üçün potensial riskdən üstün olduqda tövsiyə olunur.

Preparatınana südünə keçməsi haqqında məlumat yoxdur. Ona görə də laktasiya dövründə uşaqların ana südü ilə qidalandırılmasının faydası/ana üçün müalicənin faydası nisbətinin qiymətləndirilməsindən sonra ya qidalandırılma, ya da müalicə dayandırılmalıdır. 

Nəqliyyat vasitələrini və digər potensial təhlükəli mexanizmləri idarəetmə qabiliyyətinə təsiri

Amlodipin nəqliyyat vasitələrini və digər mexanizmləri idarəetmə qabiliyyətinə yüngül və ya orta dərəcədətəsirgöstərə bilər. Müalicə zamanı başgicəllənmə, baş ağrısı, yorğunluq və ya ürəkbulanma müşahidə olunduqda reaksiya vermə qabiliyyəti pozula bilər. Xüsusilə müalicənin başlanğıcında ehtiyatlı olunması tövsiyə olunur.

Modipin 5 mq İstifadə qaydası və dozası

Modipin tabletləri daxilə, yemək qəbulundan asılı olmayaraq tətbiq olunur. 

Böyüklər

Hipertoniyanın və stenokardiyanın müalicəsində tövsiyə olunan başlanğıc doza gündə 1 dəfə 5 mq təşkil edir və xəstənin müalicəyə fərdi cavabına görə doza gündə maksimum 10 mq-a qədər artırıla bilər. 

Hipertoniyanın müalicəsində tiazid diuretiklərlə, alfa-blokatorlarla, beta-blokatorlarla və ya AÇF inhibitorları ilə kombinəedilmiş şəkildə istifadə olunur. Stenokardiyanın müalicəsində monoterapiya şəklində və ya digər antianginal dərman vasitələrin - nitratların və/və ya beta-adrenoblokatorların adekvat dozalarına refrakterlik göstərən xəstələrə kombinəedilmiş şəkildə təyin etmək olar.

Tiazid diuretiklərlə, beta-blokatorlarla və ya AÇF inhibitorları iləbirgə istifadə zamanı Modipin preparatının dozanın tənzimlənməsi tələb olunmur.

Xüsusi qrup xəstələrə dairəlavə məlumat

Qaraciyər çatışmazlığı 

Yüngül və orta dərəcədə qaraciyər çatışmazlığıolan xəstələr üçün dozalanmaya dair tövsiyələr mövcud deyil, bu səbəbdən dozalanma rejimi ehtiyatla təyin olunmalıdır və müalicə ən aşağı doza ilə başlanmalıdır. Ağır dərəcədə olan qaraciyər çatışmazlığındaamlodipinin farmakokinetikası öyrənilməmişdir. Amlodipinlə müaliəsi ən aşağı doza ilə başlanmalıdır və ağır dərəcədə qaraciyərçatışmazlığı zamanı doza tədricən artırılmalıdır.

Böyrəkçatışmazlığı 

Modipin bu xəstələrdə normal dozalarda istifadəoluna bilər. Amlodipinin plazma konsentrasiyasında dəyişiklikləri böyrək çatışmazlığının dərəcəsi ilə bağlı deyil. Amlodipin dializ vasitəsilə xaric olunmur.

Pediatrik xəstələr

6-17 yaş arasında olan uşaqlarda hipertenziya zamanı tövsiyə olunan başlanğıc doza gündə 1 dəfə 2,5 mq təşkil edir. Dörd həftədən sonra lazımi qan təzyiqinin səviyyəsinə nail olmadıqda doza gündə 5 mq-a qədər artırıla bilər. 5 mq-dan çox gündəlik dozanın tətbiqi pediatrik xəstələrdə öyrənilməmişdir. 

Amlodipinin 6 yaşa qədər uşaqlarda qan təzyiqinə təsiri öyrənilməmişdir.

Yaşlı xəstələr

Modipin hipertenziya olan yaşlı və ya gənc xəstələrdə eyni dozalarda istifadə etdikdə bənzər dərəcədə yaxşı dözümlənilmişdir. Buna görə yaşlılarda normal dozada tətbiqi tövsiyə olunur, doza artırılması isə ehtiyatla aparılmalıdır.

Əlavə təsirləri

Ən çox aşağıdakı əlavə təsirlər haqqında bildirilmişdir: yuxuculluq, başgicəllənmə, başağrısı, ürəkdöyünmə, istilik hissi, abdominal ağrılar, ürəkbulanma, topuqlarda ödem, yorğunluq.

Əlavə təsirlərinrastgəlmə tezliyi:çox tez-tez (≥1/10); tez-tez ( ≥1/100-dən <1/10-dək); bəzən (≥1/1000-dən <1/100-dək); nadir (≥1/10000-dən <1/1000-dək); çox nadir (<1/10000);məlumolmayan tezlikdə (mövcud məlumatlar başvermə tezliyini müəyyən etmək üçün kifayət deyil).

• Qanyaradıcı və limfa sisteminə
• çox nadir: trombositopeniya, leykopeniya.
• İmmun sistemə
• çox nadir:allergik reaksiyalar.
• Maddələr mübadiləsinə və qidalanmaya
• çox nadir:hiperqlikemiya.
• Psixi pozulmalar
• bəzən:yuxusuzluq, əhval-ruhiyyənin pozulması (həyəcanlılıqdaxil olmaqla), depressiya;
• nadir:şüurun dolaşıqlığı.
• Sinir sisteminə
• tez-tez:yuxululuq,başgicəllənmə, baş ağrısı (xüsusilə müalicənin əvvəlində);
• bəzən:tremor, dadbilmə qabiliyyətinin pozulması, bayılma, hipesteziya, paresteziya;
• çox nadir:hipertеnziya, periferik neyropatiya.
• Görmə orqanına 
• bəzən:görmənin pozulması (diplopiyadaxil olmaqla).
• Eşitmə orqanına və labirint sisteminə 
• bəzən:qulaqlarda küy.
• Ürək-damar sisteminə
• tez-tez:ürəkdöyünmə; istilik hissi;
• bəzən:hipotenziya;
• çox nadir: miokard infarkti, aritmiya (bradikardiya, mədəcik taxikardiyası,qulaqcıq fibrillyasiyası daxil olmaqla),vaskulit.
• Tənəffüs sisteminə, döş qəfəsi və divararası orqanlarına
• bəzən:təngnəfəslik, rinit;
• çox nadir: öskürək.
• Həzm sisteminə
• tez-tez:qarın nahiyəsində ağrılar, ürəkbulanma; 
• bəzən:qusma, dispepsiya, bağırsaq peristaltikasının dəyişilməsi (diareya və qəbizlik daxil olmaqla), ağızda quruluq;
• çox nadir:hipertrofik gingivit, pankreatit, qastrit.
• Hepatobiliar sistemə
• çox nadir: hepatit, sarılıq, qaraciyər fermentlərin səviyyəsinin artması (əsasən xolestazla bağlı).
• Dəri və dərialtı piy toxumasına
• bəzən:alopesiya, purpura, hiperhidroz, qaşınma, dərinin solğunlaşması, səpgi, ekzantema;
• çox nadir:angioödem, multiformalı eritema, məxmərək,eksfoliativ dermatit, Stivens-Conson sindromu, Kvinke ödemi, fotohəssaslıq.
• Sümük-əzələ sisteminə və birləşdirici toxumaya
• tez-tez:topuqlarda ödem;
• bəzən:artralgiya, qıcolmalar, mialgiya, bel ağrısı.
• Böyrək və sidikçıxarıçı yollarına
• bəzən:tez-tez sidik ifrazı, sidik ifrazının pozulması, nikturiya.
• Reproduktiv sisteminə və süd vəzilərinə
• bəzən:impotensiya,ginekomastiya.
• Ümumi pozulmalar və yerli reaksiyalar
• tez-tez:yorğunluq, ödem;
• bəzən:sinə ağrısı, asteniya, halsızlıq, ağrılar.
• Araşdırmalar
• bəzən:bədən çəkisinin artması/azalması.
• Tək-tək hallarda ekstrapiramidal sindrom haqqında məlumat verilmişdir.

Şübhəli əlavə reaksiyalar haqqında məlumat

Dərman vasitəsinin qeydiyyata alınmasından sonra şübhəli əlavə reaksiyalar haqqında həkimə məlumatın verilməsi vacibdir. Belə məlumatlar dərman vasitəsinin fayda/risk nisbətinə nəzarətinin davam etdirilməsinə imkan verir.

Arzuolunmazeffektlər baş verdikdə həkimə müraciət edin.

Doza həddinin aşılması

İnsanlarda qəsdən doza aşılmasına dair məlumat məhduddur.

Simptomları

Mövcud məlumatlara görə yüksək miqdarda qəbul olunduqda həddindən artıq periferik vazodilatasiyanın və mümkün reflektor taxikardiyanın yaranmasına səbəb ola bilər. 

Müalicəsi

Amlodipinin doza aşılması ilə bağlı klinik cəhətdən əhəmiyyətli hipotenziya zamanı ürək və tənəffüs funksiyaların sıx izlənməsi, aşağı ətrafların qaldırılması, dövr edən mayenin həcmi və sidiyin xaric olunmasının nəzarət edilməsi daxil olmaqla, ürək-damar sisteminin fəaliyyətinin aktiv dəstəklənmsi tələb olunur. 

Vaskulyar tonus və qan təzyiqini bərpa etmək üçün istifadəsinə dair əks göstəriş olmadıqda vazokonstriktorların təyini effektiv ola bilər. Kalsium kanalları blokadasının nəticələrini aradan qaldırmaq üçün kalsium qlükonatın venadaxili yeridilməsi effektiv ola bilər. 

Bəzi hallarda mədənin yuyulması effektiv ola bilər. Sağlam könüllülərdə 10 mq amlodipin qəbulundan dərhal sonra və ya 2 saat ərzində aktivləşdirilmiş kömür tətbiq olunduqda amlodipinin sorulmasında əhəmiyyətli azalması müşahidə olunmuşdur. Amlodipin yüksək dərəcədə zülallara bağlı olduğu üçün dializ qüman ki, effektiv olmayacaq.

Buraxılış forması  

Modipin 5 mq və ya 10 mq tablet, blisterdə. 2 və ya 3 blister (20 və ya 30 tablet) içlik vərəqə ilə birlikdə karton qutuya qablaşdırılır.

Saxlanma şəraiti

30 °С-dən yüksək olmayan temperaturda, qaranlıq, uşaqların əli çatmayan yerdə və öz qutusunda saxlamaq lazımdır.

Yararlılıq müddəti 

4il. Yararlılıq müddəti bitdikdən sonra istifadə etmək olmaz.

Aptekdən buraxılma şərti

Resept əsasında buraxılır.

Modipin 5 mq qiyməti

Modipin 5 mq qiyməti və digər dərmanların qiymətləri müxtəlif amillərə bağlı olaraq dəyişkənlik göstərə bilər. İstehsalçı şirkət, tədarük zənciri və əczaçılıq bazarının dinamikləri bu qiymətlərin formalaşmasında mühüm rol oynayır. 

Ən gözəli budur ki, Doktorm.az  Platforması  ilə əməkdaşlıq edən Apteklər -dən bu günə olan Modipin 5 mq qiyməti -ni öyrənərək əldə edəsiniz.

Qeydiyyat sahibi

Deva Holding A. Ş.

Halkalı Merkez Mah. Basın Ekspres Cad. №1

Küçükçekmece/İstanbul/Türkiyə

İstehsalçı

Deva Holding A.Ş.

Çerkezköy Organize Sanayi Bölgesi

Karaağaç Mah., Atatürk Cad. №32

Kapaklı/Tekirdağ/Türkiyə

Aid olduğu kateqoriyalar

1. Beyin qan dövranı pozğunluğunda istifadə olunan vasitələr
2. İnsult zamanı istifadə olunan vasitələr
3. Stenokardiya zamanı istifadə olunan vasitələr
4. Hipertoniya zamanı istifadə olunan vasitələr
5. Miokard infarktı zamanı istifadə olunan vasitələr